RABOT Céline

Mémoire professionnel

La place du psychologue au sein d’un service de Néonatologie

INTRODUCTION

Les évolutions récentes qui ont affecté les champs de la néonatologie et de la foetologie permettent actuellement la survie d’un nombre accru de grands prématurés, que l’on pourrait définir comme des enfants d’âge gestionnel inférieur ou égal à 32 semaines, et dont le poids de naissance est souvent inférieur à 1 kg 500.

La réanimation néonatale a, en effet, vu ses possibilités techniques s’enrichir considérablement au cours de ces cinq dernières années, ce qui a permis une réduction significative de la mortalité par insuffisance respiratoire.

D’autre part, la foetologie a vu s’améliorer les techniques de dépistage anténatal des malformations ainsi que le recours aux administrations prénatales de corticoïdes pour accélérer la maturation pulmonaire foetale.

Mais, cet extraordinaire progrès médical a un revers : alors que depuis 25 ans, les politiques de santé publiques s’efforcent de faire reculer la prématurité (campagnes de prévention auprès des femmes, ...), la chute du nombre d’enfants nés prématurément, régulière dans les années 70-80, s’est arrêtée dans les années 90. De plus , la grande prématurité est en augmentation.

Ce sont, paradoxalement, les progrès de la médecine qui contribuent le plus, directement ou indirectement, à cette progression (extraction avant terme par césarienne pour préserver le pronostic vital d’un foetus menacé de mort in utero, procréations médicalement assistées qui engendrent un nombre croissant de grossesses multiples qui sont à fort risque de prématurité,...).

Même si les techniques utilisées actuellement en néonatologie ont amené une baisse très importante de la mortalité et de la morbidité des nouveau-nés, elles obligent malheureusement toujours à séparer les nouveau-nés de leur mère pour les hospitaliser en service spécialisé. Il est donc important de s’intéresser aux troubles relationnels qui peuvent être engendrés par cette séparation précoce, et savoir ce que le psychologue de l’enfant peut mettre en place afin d’aider aux tissages des premiers liens à partir des relations précoces du bébé.

1ère partie : LA PREMATURITE ET SON CONTEXTE

I. Qu’est-ce que la prématurité ?

Par définition, la durée normale de la grossesse varie de 37 à 42 semaines d’aménorrhée.

Un enfant prématuré est un enfant né avant 37 semaines révolues de gestation, c’est à dire avant le 259^ème jour (après le premier jour des règles). C’est donc l’âge gestionnel qui définit la prématurité et non pas le poids de naissance comme ce fut le cas, à tort, pendant de nombreuses décennies.

La limite inférieure de la définition de la prématurité n’est généralement pas précisée. En France, on retient habituellement la limite de 28 semaines révolues d’aménorrhée. Avec les progrès médicaux, cette limite semble pouvoir être abaissée à 24 semaines d’aménorrhée.

Les pathologies complexes que doit surmonter le nouveau-né prématuré imposent dans la majorité des cas une hospitalisation longue et émaillée d’incidents multiples.

En France, sur 270 000 naissances, la prématurité globale (avant 37 semaines) concerne environ 44000 enfant, soit 5.9% des naissances, et la grande prématurité (moins de 33 semaines) environ 9000 enfants, soit 1.2% des naissances. ( « Eurêka », Avril 1998 )

La manière de comprendre la prématurité s’est traduit depuis quelques années par des changements dans l’identification des bébés. Une classification a été réalisée, séparant les prématurés en plusieurs groupes (« découpage » réalisé à partir des critères de diverses études épidémiologiques) :

þ Entre 37 et 35 semaines, le bébé sera considéré comme un « enfant fragile », c’est à dire que dans les conditions actuelles, il faudra opérer une surveillance : les conditions de soins seront plus exigeantes que pour le cas d’un nouveau-né à terme.

þ Entre 35 et 32 semaines, le bébé prématuré sera considéré comme étant à « risque » : la probabilité de présenter des pathologies sur les plans cardiaques, digestifs,... sera beaucoup plus grande. Ces enfants seront alors pris en charge par l’équipe hospitalière du service de néonatologie.

þ Entre 32 et 28 semaines, ces bébés seront désignés comme des « prématurés à haut risques », il y aura de grandes probabilités pour qu’il y ait des pathologies, et il pourra y avoir aussi des risques graves tels que des lésions cérébrales. On pourra donc voir apparaître des séquelles laissant un handicap irréversible, ainsi qu’un risque de mort.

(La nomination de « prématuré à risque » signifie que le nouveau-né se trouve en danger vital : d’une part, parce que ses grandes fonctions sont en danger et nécessitent l’aide d’appareillages techniques pour les suppléer, et d’autre part, parce que des troubles peuvent advenir au cours de son développement.)

þ Entre 28 et 24 semaines, ces bébés seront qualifiés « d’extrêmes petits poids »; le risque sera très élevé et la mort probable.

Le bébé prématuré est immature dans son aspect, avec une peau duveteuse plus ou moins transparente avec de nombreuses veinules sur l’abdomen, des cheveux fins, des membres fluets et un certain degré de maigreur. Au delà de son aspect, ce sont aussi tous ses systèmes physiologiques qui sont immatures.

Dans un tel contexte, il semble que la place du psychologue soit très importante, car il peut aider les parents à découvrir leur enfant ainsi qu’évaluer les premières relations qui s’instaurent entre eux afin d’intervenir précocement lorsque ces relations semblent difficiles ou mal engagées.

Avant d’aborder le rôle d’un psychologue de l’enfant au sein d’un service de néonatologie, il me semble important de connaître le contexte qui amène le psychologue à avoir une place dans ce service somme toute très médical. Ce contexte m’a été décrit lors des différents entretiens

(portant sur les pratiques psychologiques) effectués lors de mes visites dans plusieurs services de néonatologie (Clamart, Poissy, Saint-vincent-de-Paul, Saint-denis, Angoulème, Gonesse, Montpellier, Lille). D’autre part, mon stage en service de néonatologie à l’hôpital de Pontoise m’a aussi permis de le découvrir par moi même.

II. Contexte d’intervention du psychologue dans les services de néonatologie rencontrés

Pour la réalisation de ce mémoire, j’ai pu rencontrer des psychologues praticiens travaillant en service de médecine néonatale, afin de connaître leurs pratiques. La plupart ayant une formation analytique, leur approche était différente de la mienne. Il me semble intéressant de présenter la façon dont ils m’ont décrit le contexte de l’hospitalisation des enfants prématurés ainsi que leur intervention auprès des familles en milieu hospitalier.

1. Les difficultés posées par la prématurité : la prématurité, un facteur de risque ?

Le projet d’enfant s’élabore pendant la grossesse. Il s’agit d’une rencontre qui se déroule dans le corps de la mère qui va peu à peu intégrer son futur enfant. Autour du cinquième mois arrive un moment où la mère va ressentir les premiers mouvements subreptices de son futur bébé. Ce moment des premiers mouvements est, après celui de la confirmation de la grossesse, le deuxième repère marquant pour les futurs parents. Jusqu'à ce premier frémissement de vie, la mère pouvait entretenir l’image narcissique d’une totale fusion avec son enfant. Désormais, psychologiquement, le bébé a commencé à « éclore ».

Il y a alors la possibilité d’une relation car il y a découverte d’un être distinct d’elle.

La séparation après l’accouchement crée chez la plupart des mères une impression de « perte », une perte de l’enfant disparu d’elle même. Mais ce sentiment est vite compensé par la présence du nouveau né qui prend toute sa place par la nécessité des actes nourriciers.

La naissance d’un enfant est une expérience très particulière : elle est, dans le meilleur des cas « au carrefour d’un désir d’enfant, d’un projet d’enfant et de son arrivée ». (Bérani, 1998).

Cette naissance permet donc l’introduction d’un passage entre l’enfant imaginaire et l’enfant réel. Ce passage nécessite un travail psychique lié à des aménagements psychologiques particuliers qui se déroulent chez toutes mères. Le séjour en maternité est donc riche car il va permettre à la mère de prendre le temps de rencontrer, d’apprendre à découvrir son enfant.

a. Le vécu des parents lors d’une naissance prématurée

Pour la mère d’un enfant prématuré, rien ne se passe comme nous venons de le décrire précédemment.

Selon C. Druon (1996 ), la mère vit difficilement cette naissance car elle a souvent peu senti les mouvements de son bébé, elle n’a pas eu le temps de voir les modifications physiques de son corps, et donc, elle n’a pas pris pleinement conscience de sa grossesse. Tel a été le cas pour la mère de Paul. Venue pour une « visite prénatale de routine », elle a été hospitalisée en urgence car son bébé avait un important retard de croissance. Elle a été césarisée l’après-midi même. Paul ne pesait que 890Gr à 28 semaines ; « Je n’ai pas eu le temps de me rendre compte que j’attendais un enfant, que l’on m’hospitalisait pour provoquer l’accouchement . Je ne l’ai pratiquement jamais senti bouger, et je n’ai même pas pris un kilo ».

Alors que le dernier trimestre de la grossesse est une période très importante pour la mère dans sa préparation à accueillir le bébé, celui-ci arrive déjà. La mère, n’ayant pas fini sa grossesse, est laissée dans un état d’insatisfaction et d’incomplétude.

D’autre part, la naissance de l’enfant prématuré impose, en plus de la séparation physique, une seconde séparation due à l’hospitalisation du nouveau-né en service de soins intensifs.

Donc, lors d’une naissance prématurée, la mère est d’emblée privée de son bébé.

Ce transfert rapide de l’enfant après l’accouchement fait que la mère ne peut engager de corps à corps avec celui qu’elle attendait. Cette frustration liée à l’absence de l’enfant s’ajoute donc à celle liée à l’arrêt brutal de la grossesse.

Sur le plan social, l’accouchement n’est pas un événement heureux. Privée de toutes les expériences de gratifications (famille, amis ne sachant pas quoi dire, n’osant pas venir à la maternité, faire-parts qui ne sont pas envoyés), la grossesse peut être vécue comme une « simple intervention chirurgicale », sans rapport avec la naissance. Tel a été le cas pour la maman de Florian, qui parle de son accouchement par césarienne comme d’une « opération » :  « Il a été difficile par la suite, quand je me suis réveillée sans mon enfant auprès de moi, de réaliser que je venais d’être mère ».

La mère sera alors privée de ces expériences maternelles qui font que la fonction maternelle se développe; l’enfant sera souvent en rupture avec l’enfant attendu.

Les mères auront donc beaucoup de mal à réaliser que c’est bien leur enfant qui est dans l’incubateur. Soulé expliquera que certaines mères poursuivront alors une « grossesse fantasmatique » appelée grossesse à ventre vide (elles termineront leur grossesse même si elles ont en réalité déjà accouché ).

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